失眠：惊恐障碍的高危因素 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了温州医科大学附属第一医院 杨闯主任及佛山市中医院 张彬主治医师，针对一项探讨睡眠障碍与惊恐障碍（PD）相关性的大规模病例对照研究进行了点评。
惊恐障碍（PD）以突然、反复发作的恐惧和焦虑为特征，症状通常在数分钟内达到高峰，严重损害患者的社会功能。另外，以失眠为代表的睡眠障碍同样显著影响患者的工作和生活。有研究显示，失眠或睡眠呼吸暂停可能是PD的高危因素之一；然而，目前探讨两者相关性尤其是因果关系的研究仍较为缺乏。
日前，来自东亚近邻韩国的一组研究者开展了一项巢式病例对照研究，旨在澄清上述课题。该研究数据来自2002-2013 KNHIS 国家样本队列，共纳入7,436例PD患者，并以1:3的比例纳入了性别、年龄匹配的21,876例对照。研究者对上述29,312例患者进行条件逻辑回归分析，探讨睡眠障碍与PD之间的相关性。
表1 主要结果（Park HJ, et al. 2017）
如表1，单因素分析显示，睡眠障碍患者罹患PD的风险显著高于对照。其中，失眠与PD的相关性最强，与对照的差异具有统计学意义（OR, 1.492; 95% CI, 1.297-1.717; P <.0001）；其他睡眠障碍患者罹患PD的风险同样较对照升高，但未达到统计学差异。
调整混杂因素后，总体趋势与单因素分析结果基本一致。与对照相比，睡眠障碍与PD风险呈正相关（OR, 1.386; 95% CI, 1.201-1.599; P <.0001）。此外，上述相关性在相对健康及社会经济状况较差的个体中更为显著。
研究者指出，睡眠障碍尤其是失眠与PD风险增加呈正相关，且该相关性在健康和社会经济状况更差的患者中更为显著。考虑到本项研究采用巢式病例对照设计，暴露因素与疾病的出现顺序明确，失眠很可能是PD的高危因素。临床中应有效管理失眠，并对存在PD风险的患者制定早期干预策略。
文献索引：Park HJ, Kim MS, Park EC, et al. Association between sleep disorder and panic disorder in South Korea: Nationwide nested case-control study of data from 2004 to 2013. Psychiatry Res. 2017 Dec 5;260:286-291. doi: 10.1016/j.psychres.2017.11.076.
（按姓氏笔画及拼音首字母排序，排名不分先后）
本项研究对于惊恐障碍（PD）的患病风险因素提出一个少见的研究视角，聚焦于睡眠障碍与PD的相关性。此项研究数据基于11年间KNHIS国家样本队列，纳入研究的样本量大，其统计估计量的代表性误差较小，研究结果有一定的借鉴性。其结果提示，睡眠障碍，尤其是失眠，与PD的患病风险呈正相关，由此得出失眠是PD的风险因素之一。
临床上，各种精神疾病都可能伴随失眠的症状；失眠可能是精神疾病本身的症状之一，也可能是精神疾病的并发症状，也常常是精神疾病发生前的危险因子。然而，临床往往对睡眠障碍与精神分裂症或抑郁症的相关性关注较多，而对于睡眠障碍与PD的联系关注相对少一些。因此，此项研究结果对于临床实践具有指导意义。
睡眠障碍也是精神科门诊病人主诉中较为常见的症状，而其中失眠又占较高的比例。失眠障碍是指各种原因引起的入睡困难、睡眠深度过浅、睡眠频度过低、早醒及睡眠不足或质量差等。据统计，在一般人群中的失眠发生率随年龄而增加，女性发生风险是男性的两倍，约75%的一般人群对睡眠质量不满意。 若失眠对于罹患PD有如此高的风险性，那么对于睡眠障碍的预防和干预将会相对减少PD的患病率。
据2016年美国医师协会发布的成人慢性失眠障碍管理指南建议，针对失眠的认知行为治疗（CBT-I）可作为慢性失眠的治疗首选方案。对于失眠患者的治疗，一个月需进行一次疗效评估，若症状无法缓解或无法依从非药物治疗时，推荐使用药物治疗，宜从最小有效剂量开始。如合并焦虑、抑郁，可适当应用抗焦虑药或抗抑郁药。关于睡眠障碍的预防策略，睡眠卫生宣教尤为重要，包括按时作息、不赖床、保证睡眠环境、控制咖啡因的摄入及远离精神活性物质等。
本研究聚焦于了解惊恐障碍（PD）患病风险升高的原因，并确定相关的风险因素。研究发现，睡眠障碍与罹患PD的风险存在强正相关性，提示睡眠障碍尤其是失眠可能是PD的高危因素。该研究结果为PD发生的风险因素提供了多视角的思考，但仍需研究加以确认。
对于先出现失眠再发生PD的患者，我的临床治疗一般分为二部曲：一是首选苯二氮䓬类药物，它既能快速地改善失眠，也能快速地缓解患者焦虑的症状；同时使用SSRIs类药物如草酸艾司西酞普兰10-20mg/天治疗，SSRIs至少维持治疗6个月。二是使用认知行为疗法，临床发现药物联合心理治疗的效果优于单用药物或心理治疗，且更为持久。
目前，睡眠障碍的合理干预策略主要有三个方面：一是对因治疗，对于躯体疾病或抑郁焦虑伴发的失眠，只要解决病因，失眠通常自然就会好转；二是建立健康睡眠习惯，并进行必要的认知行为治疗；三是对症治疗，对于惊恐障碍伴失眠的患者首选苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）。这三个方面对控制PD有明确的临床证据。
美国上世纪90年代的研究显示，PD大多在成年早期发病，年龄范围为15-40岁，平均发病年龄是25岁。事实上，此病在各个年龄段均可发生，且与社会经济状况无关。目前我国尚缺乏相应的调查资料，但临床中大多数PD患者似乎处于社会中间阶级，在遭遇家庭问题、事业的变动、中年情感危机等一系列负性生活事件下，更容易出现惊恐发作。
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